اندیشمندبیمارانی که با تشخیص پزشک لازم است تا از گرافت پوستی برای درمان استفاده نمایند، باید از روش های مختلفی برای درمان زخم در محل پیوند گرافت و محل برداشت گرافت استفاده کنند. این 2 نوع زخم تفاوت های بسیار

مقدمه ای بر التیام زخم محل دهنده گرافت

گرافت پوستی بخشی از اپیدرم epidermis و درم dermis است که به طور کامل از عروق خونی زیر آن جدا میشود. محل برداشت پوست اصلاحا “محل دهنده گرافت” یا “دنور” یا “donor site” و محلی که پوست جدا شده بر روی آن قرار میگیرد، “محل گیرنده گرافت” یا ” recipient site” نامیده میشود.

رایج ترین نوع گرافت، اتوگرافت autograft یا گرافت خودی است. در این نوع گرافت پوست از یک قسمت از بدن بیمار جدا شده و به قسمتی دیگر از بدن همان شخص، پیوند زده می‌شود.

فرایند انجام گرافت شامل ایجاد زخم در محل دهنده گرافت است تا بتوان پوست را به طور صحیح جدا کرد. این زخم هم مانند هر زخم دیگری در بدن، نیازمند درمان است. نکته ای که باید به آن توجه شود آن است که محل دهنده گرافت ممکن است برای بیمار دردناک تر و آزاردهنده تر از زخم اصلی باشد و تمرکز تیم درمانی نباید فقط برروی زخم اصلی بیمار باشد.

طبقه بندی انواع گرافت

با توجه به اینکه چه مقدار از درم توسط جراح برداشته میشود، گرافت به 2 نوع نیمه ضخامت و تمام ضخامت تقسیم میشود.

گرافت نیمه ضخامت partial-thickness skin graft شامل جداکردن اپیدرم و بخشی از درم است اما بخش عمده ای از درم در محل زخم باقی میماند تا پوست بتواند خودش را بازسازی کند. رایج ترین نقاط برای برداشت گرافت نیمه ضخیم شامل بالای ران، باسن، بالای بازو، ساعد، دیواره شکم و پوست سر است.

گرافت تمام ضخامت به معنای جداکردن اپیدرم و درم از پپوست است. از آنجایی که قسمت باقی مانده از درم توانایی بازسازی و ترمیم خودبخودی را ندارند، زخم ایجاد شده باید از ابتدا بسته شود. محل برداشت گرافت تمام ضخامت معمولا شامل نقاط زیر است:

پشت یا جلوی گوش، بالای ترقوه، قسمت داخلی آرنج، بالای پلک، پوست سر، کشاله ران و آرئولا areola.

هرچه گرافت برداشته شده ضخیم تر باشد، بافت جدا شده خصوصیات طبیعی بیشتری دارد و عملکرد آن شباهت بیشتری به پوست سالم دارد. این به آن دلیل است که کلاژن و عروق خونی بیشتری همراه با پوست برداشته میشود.

با این حال، گرافت های ضخیم تر به شرایط ایده آل تری برای موفقیت نیاز دارند؛ زیرا که بافت های پیوند زده شده نیازمند حجم بیشتری از رگ سازی هستند. انتخاب یکی از انواع گرافت نیمه یا تمام ضخامت باید براساس نظر پزشک و با توجه به شرایط زخم، محل و اندازه آن و دیگر عوامل زمینه ای باشد.

برای انتخاب محل برداشت گرافت باید به نکات مختلفی توجه شود. مثلا پوست سر یکی از نقاط مناسب برای برداشت گرافت است، مخصوصا آنکه پس از رشد موها، جای زخم دیده نمیشود اما پوست جدا شده به هر نقطه ای از بدن پیوند زده شود، لازم است تا به طور مرتب موهای آن تراشیده شود. همچنین محل برداشت گرافت و محل گیرنده باید از نظر بافت و رنگ هماهنگ باشند تا از نظر زیبایی برای بیمار مشکلی ایجاد نشود.

نکات دیگر مانند میزان دشوار بودن درمان زخم حاصل از برداشت گرافت، میزان خونرسانی و جنبه های زیبایی هم باید مورد توجه پزشک معالج قرار داشته باشد.

نحوه جداکردن گرافت به میزان ضخامت مورد نیاز و البته محل برداشت و اندازه آن بستگی دارد. مثلا گرافت های کوچک تر را میتوان با تکنیک pinch graft جدا کرد.  یکی از رایج ترین ابزارهای برداشت گرافت، درماتوم dermatome نام دارد که میتواند یک پوست نازک و بدون آسیب را از محل برداشت جدا کند. تیغه این دستگاه توانایی جدا کردن گرافت با اندازه و عمق مختلف را دارد اما باید توجه داشت که ممکن است جراح از روش های جایگزین استفاده کند.

انواع پیشرفته تری از این این دستگاه وجود دارد که به کمک هوا یا تیغه های برقی پوست را جدا میکند. البته در تمامی موارد لازم است تا پزشک قبل از جداکردن پوست، اندازه و عمق برش را تنظیم کند.

در سال های اخیر روش های بسیار پیشرفته تری برای انجام گرافت ابداع شده است. یکی از روش های رایج برای بزرگتر کردن گرافت جدا شده،  مش کردن mesh یا سوراخ سوراخ کردن گرافت است. این کار باعث میشود تا بتوان با جدا کردن تکه ای کوچک از پوست، یک زخم بسیار وسیع را پوشاند. مشبک کردن گرافت باعث میشود تا بیمار درد کمتری متحمل شده و زخم محل دهنده گرافت سریع تر درمان شود.

از طرفی، مش کردن گرافت موجب مشود تا در محل گیرنده، ظاهر زخم نامناسب تر باشد و حتی پس از ترمیم زخم، ظاهر ایده آلی پیدا نکند. این مورد برای بعضی از بیماران بسیار مهم است.

روش دیگر، میک سیستم Meek System نام دارد. در این روش پوست به مربع های کوچک تری تقسیم میشود و در سطح زخم محل گیرنده پراکنده می‌شود. در این روش پوست با نسبت 1:9 بزرگتر می‌شود.

در صورتی که از شیت گرافت  یا گرافت یک تکه استفاده شود، ظاهر زخم بسیار مطلوب تر خواهد بود اما ترشحات نمیتوانند از زخم خارج شود و لازم است تا زخم بزرگتری در محل دهنده ایجاد شود. البته در این موارد پزشک میتواند بر روی گرافت یک برش کوچک ایجاد کند تا مایعات زیر زخم از آن خارج شوند و در عین حال زیبایی زخم حفظ شود.

روند مورد انتظار ترمیم زخم در محل دهنده گرافت

محل جداکردن گرافت در گرافت های تمام ضخامت باید مانند زخم های جراحی به طور کامل بسته شود و درمان های مورد نیاز برای آن انجام شود. واضح است که هرچه درم بیشتری جدا شود،  زمان  ترمیم زخم بیشتر خواهد بود. این زمان بین 7 تا 21 روز متغیر است که وابسته به عوامل مختلفی مانند عمق گرافت، شرایط بیمار و روش درمان انجام شده پس از برداشت گرافت میباشد.

به طور میانگین زخم محل دهنده گرافت پس از 2 هفته درمان میشود اما در بیمارانی که دارای بیماری های زمینه ای، مانند دیابت میباشند، این زمان تا حدود 3 هفته هم ادامه پیدا میکند.

عواملی که بر سرعت ترمیم زخم تاثیرگذار هستند:

سن

بیماری های زمینه ای مانند دیابت، مشکلات قلبی-عروقی، کلیوی

کشیدن سیگار

وضعیت تغذیه بیمار

بازسازی سریع عروق خونی در محل زخم به منظور خونرسانی  مناسب یکی از موارد بسیار مهم در ترمیم زخم است. آزمایش اکسیژن رسانی از طریق پوست TcPO2 میتواند به عنوان یک تست استاندارد برای آگاهی در مورد وضعیت زخم استفاده شود.

در بیمارانی که دچار بیماری های مزمن مانند دیابت هستند، میزان تحرک بیمار یکی از موارد بسیار مهم است که باید به آن توجه شود. در بیماران دیابتی، زخم پا باید هرچه سریع تر درمان شود و یکی از کلیدی ترین مراحل درمان، انجام صحیح آفلودینگ است.

چک لیست پیشنهادی برای ارزیابی میزان ریسک بیمار

نکات بالینی برای انتخاب محل دهنده گرافت

تا حد امکان، یک سطح صاف انتخاب شود.

در صورت امکان، 1 هفته پیش از برش، از مرطوب کننده های مناسب بر روی پوست استفاده شود.

عده ای معتقدند که گرم کردن پوست قبل از برش، میتواند به انجام راحت تر عمل کمک کند.

خلاصه مراحل انجام گرافت

انتخاب محل دهنده گرافت و آماده سازی آن 7 روز پیش از انجام عمل

آماده ساز شامل تراشیدن مو، پاکسازی پوست و استفاده از مواد آنتی باکتریال مناسب است.

سپس لازم است تا اندازه گرافت که قرار است برداشته شود، روی بدن علامت زده شده و عمق برش توسط درماتوم تنظیم شود.

محلول روان کننده مناسب مانند روغن های معدنی بر روی پوست مالیده شده و از بی حسی موضعی برای کاهش درد بیمار استفاده میشود.

برای توقف خونریزی میتوان از فشار مستقیم، آدرنالین موضعی و یا پانسمان های مناسب استفاده کرد.

نکات مهم برای انتخاب پانسمان مناسب

استفاده از کلسیم آلژینات در صورت نیاز

انتخاب پانسمان های اولیه مناسب مانند فوم، هیدروکلوئید، غشاء سیلیکونی، آلژینات، آکریلیک های جذب کننده

انتخاب پانسمان ثانویه مناسب مانند فوم، گاز

ثابت کردن پانسمان در محل زخم با استفاده از چسب، باندهای کشی، توری های کشی

نکته مهم دیگر آن است که به دلیل آُسیب به اعصاب محیطی در محل برداشت گرافت، این زخم ممکن است نسبت به زخم اصلی، دردناک تر باشد. در نتیجه باید از روش های مناسب برای کنترل علائم بیمار استفاده شود.

تا کنون هیچ پانسمان کاملا مناسبی برای درمان محل دهنده گرافت ساخته نشده است و پزشکان از روش ها و پانسمان های مختلفی برای درمان استفاده میکنند.

توصیه میشود قبل از انتخاب پانسمان، نکات زیر مد نظر پزشکان قرار بگیرد:

زمان استفاده از پانسمان

میزان جذب پانسمان

میزان چسبندگی پانسمان

هموستاز بودن

قدرت کنترل عفونت

انعطاف پذیری، کشسانی و راحتی بیمار هنگام استفاده

میزان درد و ناراحتی در هنگام تعویض پانسمان

حفظ محیط مناسب برای درمان

قابلیت کنترل بو

مقرون بصرفه بودن

در دسترس بودن

یک مشکل اساسی در محل دهنده گرافت، خونریزی است که باید هرچه سریع تر به آن رسیدگی شود.

روش های کنترل خونریزی در محل برداشت گرافت

در مرحله اول، فشار مستقیم  و استفاده از بی حس کننده های موضعی به همراه آدرنالین میتواند موثر باشد. در بعضی موارد آلژینات کلسیم میتواند به کنترل شرایط کمک کند.

بین 3 تا 4 روز پس از برداشت گرافت، معمولا حجم متوسط تا زیادی از اگزودا توسط زخم تولید میشود. این حجم بسته به اندازه و عمق زخم، متغیر است. در این مرحله تمرکز تیم درمانی باید بر روی کنترل اگزودا باشد.

مدت زمان استفاده از پانسمان و کنترل علائم

یکی دیگر از فاکتورهای مهم برای انتخاب پانسمان، زمان تاثیرگذاری پانسمان و مدت زمانی است که پانسمان قابل استفاده است زیرا دست نخوردن زخم در مراحل اولیه درمان بسیار مهم است.

از نظر بیمار، بهترین شرایط زمانی است که یک پانسمان بر روی زخم قرار بگیرد  و تا آخرین روز درمان تعویض نشود. تعویض مکرر پانسمان علاوه بر مشکلات ذکر شده، میتواند هزینه زیادی به بیمار تحمیل نماید.

این بدان معناست که انتخاب پانسمان مناسب یک فرایند بسیار پیچیده و حساس است  که نیازمند بررسی دقیق عوامل و شرایط مختلف میباشد.

به طور کلی ترمیم زخم به 2 فاز اصلی تقسیم میشود:

فاز اول که حجم بسیار زیادی از اگزودا تولید میشود و فاز بعدی که زخم تقریبا خشک میشود.

همچنین اگر نمیدانید اگزودا یا ترشحات زخم چیست، مطلب زیر میتواند راهنمای خوبی برای شما باشد:

پزشکان باید دقت نمایند که در هردو فاز، محیط مناسب ترمیم زخم حفظ شود. یک پانسمان مناسب علاوه بر کنترل اگزودا در فاز اولیه، باید بتواند حداقل رطوبت مناسب برای ترمیم زخم را حفظ نماید. همچنین باید به اطراف زخم هم توجه کرد که در طول درمان، آسیب نبیند و یکپارگی خود را حفظ نماید.

گسترش عفونت در محل دهنده گرافت خیلی رایج نیست؛ با این حال درمانگران باید به هرگونه نشانه مشکوک درباره وجود عفونت یا تشکیل بیوفیلم توجه نمایند. در صورت بی توجهی به این علائم، ممکن است عفونت در تمام زخم گسترش یاید و وضعیت از کنترل خارج شود. در این موارد میتوان با نظر پزشک، از پانسمان های آنتی باکتریال استفاده کرد.

بعضی از زخم ها حتی پس از ترمیم هم استحکام کافی را ندارند و شکننده هستند. در این موارد باید تحت نظر پزشک از پانسمان های مناسب برای محافظت از زخم استفاده شود.

روش هایی برای پیشگیری از وخیم تر شدن زخم

با انجام مراقبت های مناسب قبل از برداشت گرافت میتوان از وخامت و  پیچیده تر شدن زخم اجتناب کرد. نکته مهم حفظ سلامت و یکپارگی پوست در محل دهنده گرافت است.

در صورت امکان میتوان از بیمار درخواست کرد تا محل دهنده گرافت را از 1 هفته پیش از انجام جراحی، مرطوب کند. این کار مخصوصا برای سالمندان که به طور طبیعی پوست خشک و شکننده تری دارند، بسیار مناسب است.

همچنین مصرف بعضی از ویتامین ها، مثل ویتامین E، میتواند مفید باشد. گرم کردن محل برداشت گرافت قبل از جراحی هم در انجام راحت تر گرافت، موثر است.

فاکتورهای روانشناختی ترمیم زخم

تاثیرات روانی انجام گرافت بسیار قابل توجه است و نباید دست کم گرفته شود. مخصوصا زمانی که بیمار احساس درد، خارش و سوزش دارد.

یکی از موارد بسیار مهم، اسکار یا جای زخم در محل انجام یا برداشت گرافت است. معمولا هرچه گرافت بزرگتر باشد، به دلایل مختلف و محدودتر شدن محل برداشت گرافت، اسکار بیشتر اتفاق می افتد. لازم به ذکر است که هرچه زخم بزرگتر باشد، هزینه های مراقبت از آن هم بیشتر خواهد بود.

سرعت اپیتلیالیزاسیون مجدد ، مهم ترین فاکتور در کاهش ریسک ایجاد اسکار است. به همین دلیل فراهم کردن محیط مناسب ترمیم برای کاهش مدت زمان درمان بسیار مهم است.

در بعضی از نقاط، محصولات ضد اسکار مثل کرم ها یا ژل های ضد اسکار، قابل استفاده هستند. شیت های سیلیکونی ژل دار هم گاهی در این مسیر موثر هستند اما به شواهد بیشتری برای استفاده از آنها نیاز است.

خارش pruritus در محل دهنده گرافت ، امری رایج است و میتوان از محصولات ضد خارش برای کنترل علائم استفاده کرد. خاراندن علاوه بر افزایش ریسک ایجاد زخم، میتواند باعث پیچیده تر شدن و طولانی تر شدن فرایند ترمیم زخم شود. محصولات چسبنده میتوانند باعث تشدید این مشکل شوند.